reparación del subescapular

«Reverse shoulder arthroplasty: State-of-the-art»:

Introducción

La artroplastia reversa de hombro (RSA) fue conceptualizada por Paul Grammont en 1985 para superar las limitaciones de los primeros diseños de prótesis reversas, que mostraban altos índices de fallo y pobre funcionalidad. La innovación clave del diseño de Grammont fue medializar y distalizar el centro de rotación articular, mejorando la estabilidad del implante y permitiendo que el deltoides compensara la disfunción del manguito rotador. Originalmente destinada para pacientes con artropatía del manguito rotador (CTA), la indicación se ha ampliado a desgarros masivos irreparables, fracturas desplazadas del húmero proximal y otros trastornos complejos del hombro. Sin embargo, problemas como limitaciones en la rotación externa posoperatoria y escotadura escapular persisten, lo que ha motivado la evolución continua del diseño protésico.

Métodos

El artículo presenta una revisión narrativa de la literatura científica y clínica actualizada sobre RSA. Se analizan los principios biomecánicos del diseño, las indicaciones quirúrgicas, técnicas operatorias y variantes en la configuración del implante (medialización versus lateralización del centro de rotación, ángulos y posiciones del glenoide y humeral). Además, se evalúan los resultados clínicos, tasas de complicación y revisiones reportadas en estudios relevantes y series de casos. Se discuten también aspectos relacionados con el manejo perioperatorio, reparación del subescapular y diferencias anatómicas según población.

Resultados

• Biomecánica: La medialización del centro de rotación reduce el momento de fuerza en la interfase glenoidea, mejorando la compresión y fijación, pero puede limitar la rotación externa e incrementar el riesgo de escotadura escapular. La lateralización busca mejorar la función rotacional al retensionar el manguito residual y optimizar el envolvimiento del deltoides, aunque aumenta las fuerzas de cizallamiento sobre la base glenoidea.
• Diseño protésico: Se identifican cuatro configuraciones principales: Medializado glenoide–Medializado humeral (diseño clásico de Grammont), Medializado glenoide–Lateralizado humeral, Lateralizado glenoide–Medializado humeral y Lateralizado glenoide–Lateralizado humeral, cada una con ventajas y desventajas específicas.
• Técnica quirúrgica: Se describen abordajes preferentes (deltopectoral principalmente), manejo del subescapular (reparación en diseños medializados puede mejorar estabilidad), selección y posicionamiento del implante con guías y ayudas tecnológicas (navegación, PSI).
• Indicaciones: Ampliadas desde CTA a artrosis glenohumeral con déficit óseo, fracturas proximales y revisiones. Evaluación rigurosa del deltoides y exclusión de infecciones son fundamentales.
• Resultados clínicos: Mejora significativa del dolor, función (ASES, Constant) y rango de movimiento, con supervivencia del implante a 10 años superior al 80-90% en la mayoría de estudios. La tasa global de complicaciones es variable, con escotadura escapular, fracturas escapulares, inestabilidad y sobreinfección como principales problemas.
• Complicaciones: El riesgo de fracturas del acromion y escápula, escotadura escapular (hasta 96% en diseños clásicos), infección periprotésica y aflojamiento aséptico son preocupaciones clínicas importantes. Mejoras en el diseño y técnica han reducido la tasa de luxaciones y revisiones.
• Diferencias anatómicas: Se reconocen variaciones poblacionales en tamaño y forma del glenoide y húmero (por ejemplo, entre caucásicos y asiáticos) que deben considerarse para optimizar la selección y posicionamiento del implante.

Discusión

La RSA ha transformado el manejo de patologías complejas del hombro con rotura del manguito rotador o pérdida ósea severa, ofreciendo mejores resultados funcionales y reducción del dolor. No obstante, las limitaciones biomecánicas inherentes al diseño requieren un equilibrio cuidadoso entre estabilidad, preservación del movimiento y prevención de complicaciones. La lateralización, aunque mejora la rotación externa y la función del deltoides, aumenta las cargas en la escápula, contribuyendo a fracturas y desgaste. El manejo del subescapular sigue siendo debatido, con evidencia que sugiere beneficio en diseños medializados. Los avances tecnológicos, como guías personalizadas y navegación, mejoran la precisión quirúrgica y los resultados. La elección del diseño protésico debe individualizarse según anatomía y necesidades funcionales del paciente, considerando diferencias anatómicas étnicas. Se requiere mayor investigación para optimizar el balance entre biomecánica y clínica, mejorar la prevención de infecciones y aumentar la durabilidad de los implantes, especialmente en casos de fractura y revisiones.

Reverse shoulder arthroplasty: State-of-the-art – PubMed

Reverse shoulder arthroplasty: State-of-the-art – Journal of ISAKOS

Franceschi F, Giovannetti de Sanctis E, Gupta A, Athwal GS, Di Giacomo G. Reverse shoulder arthroplasty: State-of-the-art. J ISAKOS. 2023 Oct;8(5):306-317. doi: 10.1016/j.jisako.2023.05.007. Epub 2023 Jun 8. PMID: 37301479.